Nos últimos meses o escritório recebeu várias solicitações de clinicas de saúde e de seus pacientes para a consultoria e elaboração de pareceres, sobre o cancelamento unilateral de contratos de plano de assistência a saúde.
Analisando um aumento da demanda, notamos que uma operadora de plano de saúde, que atua em âmbito nacional, está utilizando da possibilidade de cancelamento de contrato e da exclusão de beneficiários como uma estratégia comercial, para rescindir contratos de alto custo para a companhia.
Assim, para auxiliar nossos clientes que foram diretamente e indiretamente afetados por essa prática abusiva, o escritório elaborou um material informativo, que agora disponibiliza a todos.
DAS ESPÉCIES DE CONTRATOS COM AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE.
O artigo 16 da lei nº 9.656/98 traz as cláusulas obrigatórias em todos os contratos de plano de saúde e estabelece três possibilidades de regime de contratação:
- individual ou familiar;
- coletivo por adesão;
- coletivo empresarial.
O CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE INDIVIDUAL OU FAMILIAR
O cancelamento do plano de saúde individual, quando realizado a pedido da Operadora, só poderá ocorrer em casos em que for comprovada a fraude ou inadimplência do consumidor.
Nos casos de inadimplência, a contratação do plano de saúde só poderá ser cancelada após 60 dias de atraso dentro do período (1 ano) de vigência do contrato. A contagem dos dias de atraso (60 dias) pode ser realizada em dias corridos (consecutivos) ou acumulados.
A acumulação dos dias da contagem acontece, por exemplo, quando houver atraso de 30 dias no pagamento em um determinado mês e, no período dos 11 meses seguintes, houver novos atrasos que somados ultrapassam 30 dias.
Outro ponto de atenção é que o cancelamento não afasta a obrigação do plano cumprir alguns requisitos legais, como informar o consumidor do atraso ou do não pagamento da mensalidade. É obrigação da operadora do plano de saúde o envio de uma carta para comunicar o consumidor, até o 50º dia de atraso, para cientificá-lo a respeito da inadimplência e da possibilidade de cancelamento do plano de saúde.
CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO
A Operadora de saúde, ou a Administradora do plano, poderá cancelar o plano de saúde ou excluir o beneficiário por término da vigência contratual, inadimplência, fraude ou ausência de elegibilidade.
Nos contratos coletivos, a Operadora do plano de Saúde aplica as regras previstas no contrato, que comumente prevê a hipótese de cancelamento do plano por inadimplemento após 30 dias consecutivos de atraso.
Para as contratações de plano coletivo por adesão relacionado com sindicato, associação ou qualquer representação de classe, é necessário que o contratante (consumidor) realmente pertença ao coletivo. Se o contratante (consumidor) deixar de pertencer a classe relacionada ao plano de saúde contratado, ele poderá ser excluído do contrato por ausência de elegibilidade.
Outra hipótese de cancelamento do plano de saúde coletivo é a ocorrência de fraude. O plano de saúde coletivo pode ser cancelado quando for verificada qualquer tipo de fraude, seja por parte do consumidor (beneficiário) ou do “coletivo” que contratou a Operadora do plano de Saúde.
CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL
- Cancelamento a Pedido da Empresa Contratante
A empresa contratante do plano de saúde empresarial pode solicitar o cancelamento de todo o contrato e não apenas a exclusão de um ou outro beneficiário.
Nesse caso, a empresa contratante deve observar a vigência e as regras de cancelamento previstas no contrato, sendo que a maioria dos contratos prevê que o cancelamento é permitido mediante notificação prévia de 60 dias e, se for requerido antes do fim da vigência contratado, também costuma ser previsto o pagamento de multa.
- Cancelamento pela Operadora De Saúde
A operadora poderá cancelar o plano de saúde ou excluir o beneficiário de um contrato coletivo empresarial em caso de fraude, término da vigência contratual ou em caso de inadimplemento, nas formas do contrato celebrado entre Operadora de Saúde e Empresa Contratante.
CONCLUSÃO
De tudo que foi brevemente abordado, conclui-se que o cancelamento de Planos de saúde ou a exclusão unilateral de beneficiários só poderá ocorrer em Planos de Saúde Coletivos e em Planos de Saúde Empresariais.
Mesmo nesses contratos, o cancelamento do plano ou exclusão dos beneficiários devem ser realizadas conforme disposto em legislação. Por isso, mesmo que cumpridos os requisitos acima informados, é possível que o cancelamento ou exclusão dos beneficiários sejam entendidas como medidas abusivas, que após a análise judicial serão revertidas.
Assim, sugere-se a todos os beneficiários de planos de saúde que foram notificados da exclusão contratual ou cancelamento do Plano de saúde, que consultem um advogado para a análise individual do caso concreto.