Cobertura de tratamentos e terapias multidisciplinares por planos de saúde
No corrente ano de 2022, foram diversas as discussões, julgamentos e edições de Leis sobre a abrangência da cobertura de planos de saúde além dos procedimentos listados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). A controvérsia se instaurou visto que as atividades das empresas que operam os planos de saúde são regulamentadas pela Lei nº 9.656 de 1998. E desde a criação da Lei, a ANS periodicamente atualiza o rol de procedimentos de saúde, que serve como referência básica para a organização dos planos e da oferta ao consumidor de cobertura mínima obrigatória sobre consultas, tratamentos e exames. Para controle financeiro e previsibilidade de gastos, na prática, as operadoras dos planos de saúde se limitam aos tratamentos de saúde descritos no rol da ANS. Por isso costumeiramente negam a cobertura de quaisquer dos tratamentos ou exames que não estão contidos no rol. Esta prática gera um massivo fluxo de ações judiciais que pleiteiam a extensão da cobertura dos planos de saúde à procedimentos não listados pela ANS. Antes da ampla notoriedade deste tema, o entendimento jurisprudencial majoritário era a favor de que tratamentos e serviços de saúde, que embora não constantes no rol da ANS, mas que fossem de prescrição médica específica ao paciente e de eficácia comprovada, deveriam ser abrangidos pela cobertura obrigatória (básica) do plano de saúde. Nesse sentido, o tribunal preservava o entendimento que o rol de procedimentos previstos pela ANS era exemplificativo. Ou seja, o entendimento era de que o rol da ANS serviria como um exemplo dos tratamentos básicos que deveriam cobrir os planos de saúde, não sendo limitados, portanto. Em contrapartida à jurisprudência então majoritária, os planos de saúde defendiam-se com o entendimento compartilhado pela minoria dos juristas, no sentido de que o rol da ANS era taxativo, ou seja, que aqueles tratamentos ou serviços que não constavam no rol não deveriam constar como cobertura obrigatória nos contratos com planos de saúde. Assim, se o serviço de saúde não estivesse expressamente previsto em contrato com o plano de saúde, nem previsto pelo rol da ANS, não seriam de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, devendo o paciente contratá-los de forma particular. JULGAMENTO PELO STJ Todavia, a discussão ganhou força em 2022, quando o STJ julgou essa controvérsia em dois recursos. No julgamento (EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704), o STJ entendeu que o rol de procedimentos e eventos estabelecidos pela ANS é taxativo (com exceções), e que, em regra, os planos de saúde não são obrigados a custear procedimentos não previstos na lista da ANS ou em contratos. Porém, foram fixados alguns parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos no rol da ANS, conforme se verifica das seguintes teses: O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol; É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol; Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. Na análise do julgamento do tema, observou-se a análise de dois recursos, o EREsp 1.886.929 e o EREsp 1.889.704. No EREsp 1.886.929, o STJ decidiu que o plano de saúde seria obrigado a custear tratamento não contido no rol para um paciente com diagnóstico de esquizofrenia, o que pôs em prática a tese fixada no quarto tópico. Já no EREsp 1.889.704, o STJ entendeu que o plano de saúde deveria cobrir tratamento para uma pessoa com transtorno do espectro autista, pois ao tempo do julgamento a ANS já reconhecia a terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do rol de saúde suplementar. EFEITO NAS DECISÕES SEM TRÂNSITO EM JULGADO (“LIMINARES”) Apesar da grande movimentação da mídia e de instituições envolvidas pelo julgamento da questão, a decisão que reconheceu a taxatividade da lista de tratamentos da ANS não terá efeito vinculante. Ou seja, apesar do STJ firmar o entendimento, a decisão teve efeito individual para os processos analisados. As ações que já continham decisão liminar e estavam suspensas, voltam a tramitar perante os juízos de primeira e segunda instância para a análise individual de cada caso. O julgamento não produzirá efeito nem contra, nem a favor da vigência de decisões liminares e o plano de saúde continua obrigado a prestar a cobertura. É possível que a liminar seja derrubada e o entendimento seja outro, mas isso só poderá ocorrer no julgamento final de cada processo. ROL TAXATIVO NO STF Foram apresentadas ações perante o STF, contra a taxatividade do rol da ANS. Eram a Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7193 e nas Arguições de Descumprimento de Preceito Fundamental (ADPFs) 986 e 990. Todavia, o Plenário do Supremo Tribunal Federal (STF), na sessão virtual encerrada em 09/11/2022, determinou o arquivamento das ações que tratavam do rol de cobertura dos planos de saúde, por entender que a questão foi solucionada pelo Poder Legislativo. Em seu voto pelo não conhecimento das ações, o Relator, Ministro Luís Roberto Barroso, apontou que a Lei 14.454/2022 deu nova redação à Lei 9.656/1998. Com isso, reconheceu a exigibilidade de tratamentos não previstos no rol da ANS, desde que